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医师大喊“忒神奇”了！

撰文丨泰中

病例呈现

一位89岁老年女性，因“少顷性意志丧失反复发作6天”至急诊就诊。

6天前，患者初始出现少顷性意志丧失，每天发作约3次，每次发作前患者有幻觉及幻视，发作后患者出现尖叫和抓续几秒的手臂震颤，之后是5~10 s的意志丧失。

在意外志时期，患者的双眼保抓睁开且朝上谛视。收复意志后患者定向致密，可自主回忆幻觉体验。耸立和伏卧体位均可发作，发作期间未出现咬舌、失禁。

患者曾因右侧颈动脉短促出现过 （TIA） ；有深静脉血栓史，罹患阵发性房颤、慢性梗阻性肺病（COPD）、左室中度肥厚 （LVEF 50%） 、中度主动脉瓣短促 （平均压力梯度28 mmHg） 和中至重度二尖瓣、三尖瓣关闭不全，无精神疾病史。

患者住院时，血压150/104 mmHg、心率58次/分，胸骨右上缘可闻及递加递减型缩小期噪音，心尖区可及中度全缩小期噪音。

神经系统身材检讨无殊。

提拔检讨：实验室检讨+胸片效果频频。

心电图（ECG）提醒窦性心律、左室肥厚伴心肌劳损。

头颅CT提醒左侧基底节区存在衰落性、静止性脑梗死灶。

患者发作期间监测了脑电图（EEG）、ECG和同步摄像，ECG看重志丧失前监测到房室传导扼制、室颤和一次抓续数秒的停搏，之后患者出现幻觉、尖叫和震颤，临了意志丧失。

与此同期，EEG提醒在等电位后，出现了有余性高波幅慢波举止（见视频与图）。

图1：患者意志丧失发作前后监测到的21导联EEG，ECG（红线）监测到数秒的房室传导扼制后，发生室颤，同期患者出现尖叫、震颤等症状，后ECG监测到数秒停搏，患者意志丧失，无反馈期间EEG提醒有余性高波幅慢波举止+扁平波+高波幅慢波举止（“慢-平-慢”是眩晕的典型EEG阐扬）。

幻觉+震颤+少顷性意志丧失，既往曾有基底节区脑梗死+结构性腹黑病，无精神疾病病史，究竟是什么引起了意志丧失呢？

眩晕在心内科和神经内科皆不罕有，但潜在病因的排查却可能遮拦私密。引起少顷性意志丧失的主要病因包括癫痫发作、心源性眩晕、反射性眩晕和体位性眩晕。

辩认会诊

●癫痫发作

癫痫发作的特征包括发作前有癫痫先兆或局灶性神经性阐扬（如失语、单侧肢体震颤），发作时头侧偏、姿态极度、易发生舌咬伤，发作后意志不清。然则，由于癫痫发作和眩晕的症状十分相同，仅凭症状辩认二者长短常贫穷的。

比如，震颤、发声等肌动举止也可能由脑缺血导致，而癫痫也可继发心律失常，这为本例患者的会诊增多了难度。

本例患者究竟是癫痫发作还是眩晕呢？

若为眩晕，辩认患者的眩晕病因需要莳植在仔细的病史鸠合上，包括患者眩晕发生时的情况、先行者症状的性质和抓续时刻、发作时的床边不雅察、发作后的症状、详备既往史和用药史、是否有眩晕和暴毙磋商的眷属史等。

●反射性眩晕

反射性眩晕包括血管迷走性眩晕和情境性眩晕。血管迷走性眩晕的患者络续是健康的年青东说念主，跟随赫然的迷走张力升高导致的先行者症状，如恶心、煞白、大汗；典型诱因主要包括环境身分或姿首身分等。

少数老年患者在同一心血管疾病并服用降压或诱发低血压的药物时也可发生。但关于同一结构性腹黑病的患者在劳累时发生眩晕，则应最初磋商心源性身分而非反射性眩晕。

情境性眩晕则络续由排尿排便、吞咽、咳嗽喷嚏等身分诱发。

●体位性眩晕

体位性眩晕是由于快速的体位变化引起血液的重新漫衍，回心血量减少引起心排血量镌汰、大脑肃穆不及导致的眩晕。频频东说念主体依靠血轮回反射等生感性变嫌不错妥当重新漫衍的血流，但关于在内、外因作用下变嫌失代偿的东说念主来说，体位变化可能会导致眩晕。

内因如糖尿病或帕金森病引起的自主神经功能失调，外因比如利尿剂、血管延长药物、某些抗抑郁药（TCA、SSRI类），水分摄入不及或体液丢失（大出血、吐逆泻肚等）。

●心源性眩晕

结构性腹黑病、心肺疾病可能引起心输出量不及导致眩晕，如瓣膜病（尤其是主动脉瓣）、肥厚型心肌病、心房粘液瘤、肺栓塞、肺动脉高压、心包填塞、心肌梗死或主动脉夹层等。发生心源性眩晕的患者发生心源性暴毙及全因逝世率皆显贵高于发生其他类型眩晕的患者。

有究诘报说念，前者的逝世率接近50%，且30%的逝世皆发生在第一年[2]，且逝世率与结构性腹黑病的严重进度磋商。

▌提醒：

由于癫痫发作和眩晕的症状可能尽头相同，仅凭症状辩认二者长短常贫穷的；

幻觉+震颤+少顷性意志丧失最容易让东说念主联思到癫痫发作，但出现幻觉也可能意味着发生了眩晕。幻觉出现的时机关于辩认会诊尽头紧迫：眩晕的幻觉体验发生看重志丧失期间，而先行者性幻觉则提醒可能是癫痫发作；

会诊心源性眩晕时，为了分歧意志丧结怨心律失常的因果磋商，与癫痫发作辩认，ECG-EEG的同步监测能提供关节信息。

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参考文件：

[1] Lempert T, Bauer M, Schmidt D. Syncope: a videometric analysis of 56 episodes of transient cerebral hypoxia. Ann Neurol 1994;36:233–7.

[2] Soteriades, E. S., Evans, J. C., Larson, M. G., Chen, M. H., Chen, L., Benjamin, E. J., & Levy, D. (2002). Incidence and prognosis of syncope. The New England journal of medicine, 347(12), 878–885.

本文起头：医学界心血管频说念

包袱剪辑：老芽菜

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